* w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL, wskazać serię i numer paszportu

** wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy Pacjentka/Pacjent jest reprezentowany przez przedstawiciela ustawowego

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Klinika Flebologii Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Wawelska 5, 02-034 Warszawa, NIP: 7010498962, KRS: 0000568625. Klinika Flebologii powołała Inspektora Ochrony Danych, który odpowiada za wszystkie sprawy związane z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przez Klinikę Flebologii. Jeżeli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu lub zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych w ramach działalności Kliniki Flebologii, albo przysługujących Pani/Panu w związku z tym praw, może się Pani/Pan skontaktować z Inspektorem Ochrony Danych listownie (pocztą tradycyjną) na adres Klinika Flebologii, ul. Wawelska 5, 02-034 Warszawa (z dopiskiem „IOD”), telefonicznie na numer +48 535 443 338 lub za pomocą poczty elektronicznej pod adresem iod@klinikaflebologii.pl. Szczegółowe informacje na temat przetwarzania Pani/Pana danych osobowych, w tym odnośnie do celów przetwarzania, kategorii przetwarzanych danych, odbiorców tych danych, okresu przechowywania danych czy przysługujących Pani/Panu w związku z tym praw, zawiera klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych Pacjentów Kliniki Flebologii, której elektroniczna wersja jest dostępna na stronie internetowej Kliniki Flebologii w zakładce „Dane osobowe” (https://klinikaflebologii.pl/RODO).

Klinika Flebologii Sp. z o.o. udziela świadczeń zdrowotnych na zasadach ustalonych w regulaminie organizacyjnym, o którym mowa w art. 23 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. Regulamin ten określa m.in. zasady udzielania świadczeń zdrowotnych oraz ich odpłatności, w tym w kontekście rezerwacji lub odwołania terminu udzielenia świadczenia zdrowotnego, przygotowania do udzielenia świadczenia zdrowotnego, warunków przystąpienia do jego udzielenia czy warunków odpłatności za świadczenie zdrowotne. Elektroniczna wersja wyciągu z regulaminu organizacyjnego Kliniki Flebologii jest dostępna na stronie internetowej Kliniki Flebologii w zakładce „Regulaminy” (https://klinikaflebologii.pl/regulamin/wyciag-z-regulaminu-organizacyjnego).

Oświadczam, że zapoznałam/em się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania przez Klinikę Flebologii Sp. z o.o. moich danych osobowych, dostępną na stronie internetowej Kliniki Flebologii w zakładce „Dane osobowe” (https://klinikaflebologii.pl/RODO)

Oświadczam, że zapoznałam/em się z wyciągiem z regulaminu organizacyjnego Kliniki Flebologii Sp. z o.o. dostępnym na stronie internetowej Kliniki Flebologii w zakładce „Regulaminy” (https://klinikaflebologii.pl/regulamin/wyciag-z-regulaminu-organizacyjnego) i zobowiązuję się do jego przestrzegania.