+30 443 444-3254
594 Stuart Street, Pennsylvania
Karta Pacjenta - Formularz Rejestracyjny
Klinika Flebologii Sp. z o.o.
Klinika Flebologii Sp. z o.o.
ul. Wawelska 5, 02-034 Warszawa
22 417 10 00 I +48 735 998 880
rejestracja@klinikaflebologii.pl
www.klinikaflebologii.pl
Karta Pacjenta Kliniki Flebologii
Dziękujemy za wypełnienie karty.
1
1
https://pacjent.klinikaflebologii.pl/wp-content/plugins/nex-forms-express-wp-form-builder
false
message
https://pacjent.klinikaflebologii.pl/wp-admin/admin-ajax.php
https://pacjent.klinikaflebologii.pl/karta-pacjenta-beta-version-1-23-11-2
yes
1
fadeIn
fadeOut
DANE OSOBOWE I TELEADRESOWE / PERSONAL AND CONTACT DATA
I. DANE PACJENTKI ALBO PACJENTA / PATIENT DATA
Imię i Nazwisko* / First and Last name*
Adres zamieszkania / Address of residence
*Ulica / Street
*Nr domu / House no.
*Nr mieszkania / Apartment no.
*Kod pocztowy / Postal code
*Miejscowość / Town
Poczta / Post office
PESEL* / PESEL (Polish personal ID no.)
*Data urodzenia / Date of birth
adres e-mail / e-mail address
nr telefonu / phone no.
II. DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO** / LEGAL REPRESENTATIVE DATA
*CZY POSIADASZ PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO?
Tak
Nie
*Imię i Nazwisko/ First name and last name
Adres zamieszkania / Address of residence
*Ulica / Street
*Nr domu / House no.
*Nr mieszkania / Apartment no.
*Kod pocztowy / Postal code
*Miejscowość / Town
Poczta / Post office
*PESEL/ PESEL (Polish personal ID no.)
Data urodzenia / Date of birth
*adres e-mail / e-mail address
*nr telefonu / phone no.
*Podpis
POUCZENIE DLA PACJENTA
* w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL, wskazać serię i numer paszportu / in the case of persons who do not have a PESEL (Polish personal ID no.), please indicate the series and number of the passport
** wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy Pacjentka/Pacjent jest reprezentowany przez przedstawiciela ustawowego / fill in only when the Patient is represented by a legal representative
DANE I PYTANIA DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA PACJENTA / INFORMATION AND QUESTIONS ABOUT PATIENT’S HEALTH CONDITION
*Masa ciała / Body weight (kg)
*Wzrost / Height (cm):
Przyjmowane obecnie leki/preparaty / Drugs currently in use:
brak / no
Palenie tytoniu (ile dziennie? od kiedy?) / Smoking (how many daily? since?):
Ile dziennie? / How many per day?
Od ilu? /Since?
brak / no
Używki/uzależnienia / Addictions
alkohol / alcohol
kofeina / caffeine
narkotyki / drugs
brak / no
Stwierdzone choroby przewlekłe / Identified chronic dieseases:
brak / no
Przebyte zabiegi, operacje (żylne, inne), urazy / Past treatments, operations (varicose veins and others), injuries:
brak / no
Uczulenia/alergie / Allergies:
brak / no
Zakażenia (np. HBV, HCV, HIV) / Infections (e.g. HBV, HCV, HIV):
brak / no
PYTANIA ZWIĄZANE Z UKŁADEM NACZYNIOWYM / QUESTIONS ABOUT VASCULAR SYSTEM
*Tryb pracy / Working mode
siedząca / sitting
stojąca / standing mieszana / mixed
w ruchu / on the move
związana z dźwiganiem / related to lifting
nie dotyczy / not aplicable
*Aktywność fizyczna / Physical activity
umiarkowana / moderate
codzienna / every day
intensywna / intensive
brak / no
Zdiagnozowane wcześniej choroby układu żylnego / Previously diagnosed venous system diseases:
brak / no
Żylaki (niewydolność żylna) w rodzinie (u kogo?) / Varicose veins (venous insufficiency) in the family (at whom?):
Wypisz jakie / specify which
brak / no
Zakrzepica żył głębokich lub zatorowość płucna w rodzinie (u kogo?) / Deep vein thrombosis or pulmonary embolism in the family (at whom?):
Wypisz u kugo / whom
brak / no
PYTANIA DODATKOWE / ADDITIONAL QUESTIONS
Skąd dowiedział/dowiedziała się Pan/Pani o Klinice Flebologii? / How did you find out about Phlebology Clinic?
W jakiej placówce leczył/leczyła Pan/Pani do tej pory swoje przypadłości związane z układem żylnym? / In what institution have you treated your problems related to the venous system so far?
PYTANIA DLA KOBIET / QUESTIONS FOR WOMEN
Liczba ciąż / Number of pregnancies:
Liczba porodów / Number of births:
Data ostatniej miesiączki / Date of last menstrual period:
*Czy aktualnie jest Pani w ciąży? / Are you pregnant?
TAK
NIE
Przyjmowane hormony/tabletki antykoncepcyjne (jakie?) / Taken hormones/contraseptive drugs (which?):
brak / no
Choroby ginekologiczne (jakie?) / Chronic gynecological diseases (which?):
brak / no
Zabiegi i operacje ginekologiczne (jakie? kiedy?) / Gynecological treatments and surgeries (which? when?):
brak / no
*Podpis
OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH / PERSONAL DATA PROTECTION
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Klinika Flebologii Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Wawelska 5, 02-034 Warszawa, NIP: 7010498962, KRS: 0000568625. Klinika Flebologii powołała Inspektora Ochrony Danych, który odpowiada za wszystkie sprawy związane z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przez Klinikę Flebologii. Jeżeli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu lub zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych w ramach działalności Kliniki Flebologii, albo przysługujących Pani/Panu w związku z tym praw, może się Pani/Pan skontaktować z Inspektorem Ochrony Danych listownie (pocztą tradycyjną) na adres Klinika Flebologii, ul. Wawelska 5, 02-034 Warszawa (z dopiskiem „IOD”), telefonicznie na numer +48 535 443 338 lub za pomocą poczty elektronicznej pod adresem iod@klinikaflebologii.pl. Szczegółowe informacje na temat przetwarzania Pani/Pana danych osobowych, w tym odnośnie do celów przetwarzania, kategorii przetwarzanych danych, odbiorców tych danych, okresu przechowywania danych czy przysługujących Pani/Panu w związku z tym praw, zawiera klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych Pacjentów Kliniki Flebologii, której elektroniczna wersja jest dostępna na stronie internetowej Kliniki Flebologii w zakładce „Dane osobowe” (https://klinikaflebologii.pl/RODO).
Klinika Flebologii Sp. z o.o. (Ltd.) with its registered office located at 5 Wawelska St., 02-034 Warsaw, Poland, tax ID no. (NIP): 7010498962, company registration no. (KRS): 0000568625 is the controller of Your personal data. To ensure the protection of personal data Klinika Flebologii has appointed the Data Protection Officer, who is responsible for all matters related to the processing of Your personal data. Should you have questions regarding the manner or scope of processing of Your personal data by Klinika Flebologii or Your rights related to the processing, please contact the Data Protection Officer by letter to the following address Klinika Flebologii, ul. Wawelska 5, 02-034 Warszawa (with annotation “IOD”), by phone at +48 535 443 338, or by e-mail at iod@klinikaflebologii.pl. For more information on the processing of Your personal data, including the purposes of the processing, categories of processed data, recipients of the data, data storage period, or Your rights related to the processing, please see the information clause on the processing of personal data of Patients of Klinika Flebologii, which is available on Klinika Flebologii's website in the "Personal Data" tab (https://klinikaflebologii.pl/RODO).
ZASADY UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH / TERMS AND CONDITIONS OF HEALTHCARE SERVICES
Klinika Flebologii Sp. z o.o. udziela świadczeń zdrowotnych na zasadach ustalonych w regulaminie organizacyjnym, o którym mowa w art. 23 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. Regulamin ten określa m.in. zasady udzielania świadczeń zdrowotnych oraz ich odpłatności, w tym w kontekście rezerwacji lub odwołania terminu udzielenia świadczenia zdrowotnego, przygotowania do udzielenia świadczenia zdrowotnego, warunków przystąpienia do jego udzielenia czy warunków odpłatności za świadczenie zdrowotne. Elektroniczna wersja wyciągu z regulaminu organizacyjnego Kliniki Flebologii jest dostępna na stronie internetowej Kliniki Flebologii w zakładce „Regulaminy” (https://klinikaflebologii.pl/regulamin/wyciag-z-regulaminu-organizacyjnego).
Klinika Flebologii Sp. z o.o. (Ltd.) provides healthcare services following the terms and conditions of the organizational regulation adopted according to Article 23 of the Act of April 15, 2011, on Medical Activity. This regulation specifies, e.g., terms and conditions of providing healthcare services and payments, including rules of registration, canceling an appointment for a healthcare service, preparation for a healthcare service, or the payment terms for a healthcare service. An electronic version of an excerpt from the said organizational regulation is available on Klinika Flebologii's website in the "Regulations" tab (https://klinikaflebologii.pl/regulamin/wyciag-z-regulaminu-organizacyjnego).
OŚWIADCZENIA / STATEMENTS
Oświadczam, że zapoznałam/em się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania przez Klinikę Flebologii Sp. z o.o. moich danych osobowych, dostępną na stronie internetowej Kliniki Flebologii w zakładce „Dane osobowe” (https://klinikaflebologii.pl/RODO) / I declare that I have read the information clause on processing my personal data by Klinika Flebologii Sp. z o.o. (Ltd.), available on its website in the "Personal Data" tab (https://klinikaflebologii.pl/RODO).
Oświadczam, że zapoznałam/em się z wyciągiem z regulaminu organizacyjnego Kliniki Flebologii Sp. z o.o. dostępnym na stronie internetowej Kliniki Flebologii w zakładce „Regulaminy” (https://klinikaflebologii.pl/regulamin/wyciag-z-regulaminu-organizacyjnego) i zobowiązuję się do jego przestrzegania. / I declare that I have read the extract from the organizational regulation of Klinika Flebologii Sp. z o.o. (Ltd.), available on its website in the "Regulations" tab (https://klinikaflebologii.pl/regulamin/wyciag-z-regulaminu-organizacyjnego) and agree to the terms and conditions specified therein.
*Podpis
OŚWIADCZENIA / STATEMENTS
*Niniejszym / I hereby:
upoważniam / authorize
nie upoważniam / not authorize
Imię i Nazwisko* / First and Last name*
Dane kontaktowe / Contact details
nr telefonu / phone no.
adres e-mail / e-mail address
PESEL* / PESEL (Polish personal ID no.)
* w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL, wskazać datę urodzenia / in the case of persons who do not have a PESEL (Polish personal ID no.), please indicate the date of birth
do otrzymywania wszystkich informacji o moim stanie zdrowia i świadczeniach zdrowotnych udzielonych mi w Klinice Flebologii Sp. z o.o. / to obtain all information about my health (medical status) and the healthcare services provided to me at Klinika Flebologii Sp. z o.o. (Ltd.)
do dostępu do mojej dokumentacji medycznej wytworzonej w Klinice Flebologii Sp. z o.o. / to obtain my medical records created at Klinika Flebologii Sp. z o.o. (Ltd.)
nie upoważniam nikogo / do not authorize anybody
do otrzymywania informacji o moim stanie zdrowia i świadczeniach zdrowotnych udzielonych mi w Klinice Flebologii Sp. z o.o. / to obtain information about my health (medical status) and the healthcare services provided to me at Klinika Flebologii Sp. z o.o. (Ltd.)
nie upoważniam nikogo / do not authorize anybody
do dostępu do mojej dokumentacji medycznej wytworzonej w Klinice Flebologii Sp. z o.o. / to obtain my medical records created at Klinika Flebologii Sp. z o.o. (Ltd.)
wyrażam sprzeciw / express my objection
wobec udostępnienia po mojej śmierci mojej dokumentacji medycznej wytworzonej w Klinice Flebologii Sp. z o.o. / to access after my death to my medical records created at Klinika Flebologii Sp. z o.o. (Ltd.)
*Podpis
ZGODA NA DZIAŁANIA MARKETINGOWE / CONSENT TO MARKETING ACTIVITIES
*Niniejszym / I hereby:
wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Klinikę Flebologii Sp. z o.o. moich danych osobowych w postaci adresu e-mail w celach marketingowych, polegających na zachęcaniu do przekazywania informacji o Klinice Flebologii oraz udzielanych w niej świadczeniach zdrowotnych, pod postacią opinii w Google i w związku z tym oświadczam, że zapoznałam/em się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania przez Klinikę Flebologii moich danych osobowych, dostępną na stronie internetowej Kliniki Flebologii w zakładce „Dane osobowe” (https://klinikaflebologii.pl/RODO). / consent to the processing by Klinika Flebologii Sp. z o.o. (Ltd.) of my personal data in the form of the e-mail address for marketing purposes, consisting of encouraging information about Klinika Flebologii and healthcare services provided therein in the form of reviews on Google and I declare that I have read the information clause on processing my personal data by Klinika Flebologii, available on its website in the "Personal Data" tab (https://klinikaflebologii.pl/RODO).
wyrażam zgodę na otrzymywanie od Kliniki Flebologii Sp. z o.o. komunikacji marketingowej stanowiącej zachętę do przekazywania informacji o Klinice Flebologii oraz udzielanych w niej świadczeniach zdrowotnych pod postacią opinii w Google / agree to receive marketing communications from Klinika Flebologii Sp. z o.o. (Ltd.) as an incentive to provide information about Klinika Flebologii and healthcare services provided therein in the form of reviews on Google.
*Podpis
Wyślij Kartę Pacjenta do Rejestracji
Close
Close
